身份证号  码

家庭人口

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家庭通讯信息

详细通讯地址

邮政编码

家长手机号码

家庭成员情况

姓名

年龄

与学生

关系

工作（学习）单位

职业

年收入（元）

健康状况

特殊群体类型

建档立卡贫困家庭学生：□是 □否；最低生活保障家庭学生：□是 □否；

特困供养学生：□是 □否；孤残学生：□是 □否；烈士子女：□是 □否；

家庭经济困难残疾学生及残疾人子女：□是 □否。

影响家庭经济

状况有关信息

家庭人均年收入        元。

家庭遭受自然灾害情况：                   。家庭遭受突发意外事件：                     。

家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：                                              。

家庭成员失业情况：                      。家庭欠债情况：                              。

其他情况：                                                                。

个人承诺

承诺内容：

学生本人(或监护人)签字